我國醫院內控製度的現狀、問題與對策研究

    公司研究

    作者：李欣

    【摘要】 本文借鑒新修訂COSO框架中的內部控製理論，對我國醫院從內部控製環境、風險評估、控製活動、信息與溝通和監督等方麵的現狀進行了分析；進而指出了我國醫院內部控製存在的問題，從而提出了適合我國醫院內部控製製度的對策和方法。

    【關鍵詞】 醫院會計製度 內部控製 COSO報告 機製再造

    一、引言

    近年來，我國醫院生存發展的內外環境正發生著深刻的變化。隨著醫療改革的深化，我國醫院服務的市場化程度越來越高，使得各類各級醫院麵臨日益激烈的市場競爭，醫院的管理模式也正在發生巨變，現代企業管理的理念正全麵導入到醫院管理中。我國廣大醫院由於受其自身的資金、技術、規模、人員等方麵的限製，以及舊體製和目前管理模式弊端的製約，在市場化進程中日益暴露出基礎管理薄弱，特別是內部控製存在重大缺陷的問題。內部控製是單位為了提高會計信息質量，保護資產安全、完整，確保有關法律法規和規章製度的貫徹執行等而製定和實施的一係列控製方法、措施和程序。1999年10月31日修訂通過的《會計法》27條中，從實質上要求各單位必須建立健全內部控製製度。2001年以來，財政部以財會[2001]41號文件發布了《內部會計控製規範——基本規範（試行）》，《內部會計控製規範——貨幣資金（試行）》，《內部會計控製規範——采購與付款》和《內部會計控製規範——銷售與收款》等。這些規範的發布實施，對於深入貫徹《會計法》，強化內部會計監督，整頓和規範社會主義市場經濟秩序，發揮著十分重要的促進作用。2008年6月28日，財政部、證監會、審計署、銀監會、保監會聯合發布了《企業內部控製基本規範》。該規範確立了我國企業建立和實施內部控製的基礎框架，並取得了重大突破。同時，該規範開創性地建立了以企業為主體、以政府監管為促進、以中介機構審計為重要組成部分的內部控製實施機製。

    與此同時，隨著我國醫療製度改革的不斷深入，我國在2012年頒布了新的《醫院會計製度》旨在是為了加強醫院的建設發展以及各項管理製度，在最大程度上嚴格控製成本核算，降低開支，從而實行合理的資源配置。但是在現階段醫院內部控製中存在的一些問題嚴重影響了醫院的建設，各級醫院實行企業化運作，提高醫院經濟管理水平已成必然。因此，如何加強醫院內部控製在現代醫院管理中也顯得越來越重要。醫院內部控製是指醫院為了保證業務活動的有效進行和資產的安全與完整，防止、發現和糾正錯誤與舞弊，保證會計資料的真實、合法、完整而製定和實施的政策，措施及程序，其重要組成部分即為內部會計控製。重視醫院內部控製建設問題，強化醫院內部涉及會計工作的各項經濟業務及相關崗位的控製，嚴格約束醫院內部涉及會計的所有人員，保證醫院內部涉及會計的機構、崗位的合理設置及其職責權限的合理劃分，真正做到不相容職務相互分離、相互製約、相互監督。

    二、當前我國醫院內部控製的現狀

    我國醫院存在的問題，己經不是簡單的孤立的局部問題，而是存在較嚴重的治理問題，尤其突出在內部控製機製不完善方麵。因此，需要對我國醫院的內部控製係統進行梳理，以進一步發現問題，分析問題，找到解決方案，為我國醫院的下一步發展打下基礎。本文從內部控製五個要素對我國醫院的內部控製體製進行深入分析。

    1、內部控製環境

    內部控製環境是一種氛圍，可以通過塑造企業或組織文化，影響員工的控製意識，影響內部各成員實施控製的自覺性，決定其它控製要素能否發揮作用，是內部控製其它要素發揮作用的基礎。內部控製環境由下列要素組成：產權關係、治理結構、組織機構、權責劃分、操守及價值觀、管理哲學與經營風格、人力資源政策及實務和企業文化。長期以來，產權改革滯後都是阻礙中國醫院管理水平提高的重要原因。投資者（所有者），決策者，經營者，勞動者四者關係複雜而模糊，責、權、利不清，己成為衛生改革繼續深化、衛生事業健康發展的障礙。

    2、風險評估

    每個企業都麵臨來自內部和外部的不同風險，這些風險都必須加以評估。風險評估就是分析和辨認實現所定目標可能發生的風險，它是提高內部控製效率和效果的關鍵。我國醫院管理者缺風險意識，沒有采取足夠的措施來辯識和防範風險。主要表現在以下五個方麵。

    （l）組織目標不明確。評估風險的先決條件是製定目標。我國醫院的領導者並沒有為醫院的經營製定一個明確的目標，一切管理活動都是跟著感覺走，當然也就談不上辯識影響目標達成的風險。

    （2）對內外環境的變化缺乏認識，沒有建立一套風險預警和防範係統。醫院領導很少研究醫院發展的重大戰略問題，對內外環境的變化缺乏認識，特別是對當今醫療市場越來越激烈的競爭態勢沒有足夠的重視，對醫院的發展沒有一個戰略規劃。院長們終日忙於應付日常事務和個人私事，忙於迎來送往、交際應酬，各方麵的工作不能夠進行充分有效的授權，工作分不清主次。麵對不斷變化的內外環境，醫院如何采取措施進行應對，對可能出現的風險及時發現並進行化解，以保證既定組織目標的實現，在這方麵醫院沒有任何準備。

    （3）盲目投資，盲目舉債。我國醫院在對市場沒有仔細分析，對項目未經充分可行性論證的情況下，盲目購進大批設備，設備購進之後相關的人員培訓和宣傳工作又沒跟上，導致設備長期閑置，利用率很低，回收緩慢，造成占用大量資金，增大了財務風險。

    （4）沒有防範經營風險。我國醫院對經營風險沒有防範意識，采取延期付款的方式長期占用藥品供應商的貨款，且付款對賬手續非常繁瑣，導致客戶紛紛終止供貨，一度造成藥品供應不能滿足臨床需要，醫院隻好自帶現金零星采購，既失去了批量進貨的價格優惠，又不能保證藥品質量。另外，在信用管理方麵欠缺。病人—記賬、結算等環節控製不嚴。任何一位院長甚至某些科主任打個招呼簽個字就可以免收住院押金而立戶—記賬，出現病人逃賬卻無人追究，不能及時清理應收賬款，造成大量呆賬、壞賬，使醫院遭受重大損失。

    （5）對市場競爭風險缺乏認識。直到醫院陷於目前這種步履維艱的境況，院領導仍然對競爭對手的威脅沒有足夠的認識，仍然以行業老大自居，他們認為自己的競爭地位是不會動搖的。實際上市場份額卻被競爭對手一點點地瓜分，我國醫院正在逐漸失去自己的地盤。怎樣打造醫院的核心競爭優勢，以應對醫療市場越來越激烈的競爭，是我國醫院麵臨的迫切問題。然而，醫院領導者們對此並沒有太多的考慮，我國醫院嚴重的人才流失充分說明了醫院管理者對競爭風險的漠視。

    3、控製活動

    本文將我國醫院的業務活動劃分為門診收款與住院結算、藥房、醫技檢查、采購與付款、倉儲與存貨、固定資產、貨幣資金、薪工、電腦化資訊處理、預算、醫療質量、護理質量等十二個業務循環，采用內部控製調查表、現場觀察、訪談等方法對其內部控製活動進行了詳細的調查，其中內部控製的符合性測試采取抽樣調查的方法，樣本量係根據會計（管理）事項的發生率采用隨機選樣的方法選取。

    4、信息與溝通